El pasado miércoles 14 de diciembre a las 18:00 horas, tuvo lugar el Webinar “XI JORNADA HEMOFILIA E INHIBIDOR” una actividad organizada por Ashemadrid con el apoyo de Octapharma y en la que participaron el equipo de hematólogos del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital U. La Paz.
El Webinar dio comienzo con la charla de la Dra. Mónica Martín Salces, Adjunto al Servicio de Hematología de la Unidad de Hematología del Hospital U. La Paz, que habló sobre la Evolución y Desarrollo de Inhibidores y su prevalencia en Hemofilia A y B.
Comenzó, constatando que actualmente la aparición del inhibidor se considera la complicación más importante en los tratamientos sustitutivos del paciente con Hemofilia.
Se trata de un anticuerpo IgG de alta afinidad y naturaleza policlonal dirigido a concentrados de Factor VIII y IX de la coagulación, de manera que hace que el tratamiento para frenar el sangrado no sea efectivo, lo que produce a su vez una mayor morbilidad, artropatías, discapacidad, dolor y peor calidad de vida en el paciente con hemofilia.
El Inhibidor aparece con mayor frecuencia en Hemofilia A que en Hemofilia B y es más frecuente en hemofilia moderada y leve que en Hemofilia grave.
Existen dos tipos de Inhibidor: de Alta y Baja respuesta.
¿Por qué aparece el Inhibidor?
- Factores genéticos: mutaciones, raza, antecedentes familiares, etc.
- Factores ambientales: exposición excesiva a concentrados de factor, edad avanzada, etc.
En cuanto a la incidencia, la Dra. Martín comentó que existe un mayor riesgo durante las primeras 50 exposiciones, especialmente entre la 10ª y la 20ª primeras.
¿Cómo diagnosticar la aparición del inhibidor?
- Se debe sospechar ante una respuesta clínica y/o analítica menor de la esperada tras administrar el factor
- Monitorización periódica del del estado del inhibidor después de recibir las primeras dosis de concentrado de Factor.
- Una determinación cada cinco dosis hasta las 20 primeras dosis de exposición
- Posteriormente cada 10 dosis hasta al menos las 50
- Luego 1 o 2 veces al año en pacientes graves
- 1 vez al año en pacientes leves y moderados, según la frecuencia del tratamiento
- Además, debe realizarse en todos los pacientes que han sido tratados intensivamente durante más de 5 días, dentro de las 4 semanas de la última infusión y antes de cada intervención quirúrgica.
El tratamiento es la Inmunotolerancia (ITI) que consiste en la exposición al Factor descendente FVIII o IX. Con una tasa de éxito de más o menos el 70% de eliminación del inhibidor en Hemofilia leve o moderada, cuya incidencia es menor que en los pacientes con Hemofilia Grave.
Mónica explicó que no hay hallazgos científicos que evidencien que haya una mayor o menor prevalencia entre tratamientos plasmáticos o recombinantes.
Y en el caso de aparición de Inhibidor en Hemofilia B es menor que en hemofilia A, con una prevalencia de 1,5 – 3%. Y que las complicaciones en el caso de inhibidor en hemofilia B son:
- Reacciones alérgicas y anafilácticas
- Síndrome nefrótico
Por último, nos aseguró que con los nuevos tratamientos ya comercializados hay un mejor control de los episodios hemorrágicos y una mejoría significativa de la calidad de vida del paciente con hemofilia e inhibidor.
El Webinar continuó con la exposición de la Dra. María Teresa Álvarez Román, Jefe de Sección de Hemostasia, del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital U. La Paz, que nos habló sobre el Manejo del paciente con hemofilia e inhibidor en cirugías y otros procedimientos invasivos.
Así, contó que los nuevos tratamientos son mucho más eficaces y que todos los pacientes con Inhibidor están en profilaxis y tienen muy pocos episodios hemorrágicos.
El arsenal terapéutico con el que contamos es:
- Miméticos (Emicizumab, mim8): Hemofilia A
- Anti-TFPI: Concizumab y Marstacimab
- ARNip (Fitusiran): para Hemofilia A y B
Las terapias no sustitutivas son más fáciles de administrar (subcutáneos) lo que permite abordar cirugías con mayor control hemorrágico.
Cuando un paciente en profilaxis con Hemlibra tiene un episodio hemorrágico se utiliza un agente bypass (Novoseven)
La doctora Román, explicó los resultados de los ensayos clínicos que se están realizando con Hemlibra:
- HAVEN 1: Adolescentes y Adultos con inhibidor
- HAVEN 2: niños
- HAVEN 3: pacientes sin inhibidor
- HAVEN 4: pacientes con hemofilia con y sin inhibidor
Casi 400 pacientes en los que se ha estudiado los resultados de cirugías mayores y menores sin un protocolo específico, dejándolo a criterio del investigador, en la administración o no de agentes bypass. Así, se ha demostrado que en la mayoría de los procedimientos invasivos o cirugías menores se controlaba el sangrado tan sólo con Hemlibra o con 1 sola dosis de Novoseven; y en el caso de cirugías mayores, se ha utilizado un tratamiento más intensivo, pero sin efectos adversos ni trombosis.
Por último, Dra. Álvarez expuso las siguientes conclusiones:
- Las intervenciones en este tipo de pacientes tienen un alto riesgo hemorrágico y trombótico.
- Hoy en día existen alternativas terapéuticas eficaces y seguras para realizar cirugías.
- Se deben realizar en Centros de Referencia que tengan:
- Experiencia en este tipo de pacientes
- Equipos multidisciplinares: hematólogos, traumatólogos, rehabilitadores, farmaceuticos, enfermeros, técnicos de laboratorio …
- Manejo en la elaboración de un plan quirúrgico y coordinación del equipo multidisciplinar
- Un laboratorio especializado en la monitorización con test globales de la hemostasia
La última intervención corrió por cuenta del Dr. Víctor Jiménez Yuste, Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital U. La Paz, que nos habló sobre la Perspectiva de futuro y las nuevas terapias.
Víctor comenzó su intervención explicando que los nuevos tratamientos actúan en diferentes partes de la cascada de la coagulación con el fin de restaurar una hemostasia eficiente. Así, con tamos con los siguientes fármacos:
- Emicizumab: Facilita la interacción entre el FIXa – FX
- Fitusiran: reduce la producción de Antitrombina
- Concizumab: Tissue Factor pathway inhibitor
- Terapia Génica: Producción de FVIII
El Emicizumab es un anticuerpo monoclonal biespecífico que reemplaza la función hemostática del FVIII a través de la unión del FIXa y el FX. De este modo se permite que la cascada de la coagulación continúe de un modo similar a las condiciones normales. Además, los inhibidores frente al FVIII no se fijan o neutralizan a Emicizumab, no teniendo ningún impacto en su actividad hemostática.
El Dr. Jiménez aseguró que el futuro es la Inmunoterapia (ITI) y el encajar diferentes opciones y diferentes combinaciones para equilibrar la balanza de la hemostasia.
Para cerrar su intervención, enumeró las siguientes conclusiones:
- Mejora en la prevención del sangrado
- Mejora en la calidad de vida del paciente
- Realmente la erradicación de inhibidores sigue siendo un objetivo importante…
- La disponibilidad de Emicizumab y de nuevas terapias podría tener un gran impacto en cómo se lleva a cabo la ITI
- El uso concomitante de Emicizumab y FVIII para prevenir hemorragias durante la ITI puede permitir una dosis / frecuencia más baja de FVIII (catéteres, costes….).
- Más que nunca…necesitamos estudios de eficiencia y seguridad.
Por último, Fernando Poderoso, Presidente de Ashemadrid, clausuró las XI Jornadas sobre Hemofilia e Inhibidor, dando de nuevo las gracias a los ponentes así como al apoyo de Octapharma.
