Entrevista con el experto: Hemofilia A y B con inhibidor

Reportero: Buenos días, Víctor. Vamos a empezar la entrevista contándonos qué es un inhibidor.

Víctor: Bueno, muy buenos días. Un inhibidor es un anticuerpo, funciona de inmunoglobulina, similar a los anticuerpos que se producen dentro de las infecciones, o en las vacunas, o en las viriasis que en este caso va dirigido frente a un factor de la coagulación, que puede ser el factor VIII o el factor IX.  Lo que hace es que al unirse al factor VIII o al factor IX, lo bloquea de tal manera que impide que funcione de manera adecuada. Y esa es la gran relevancia de estos inhibidores, que hacen que la terapia sustitutiva sea totalmente inefectiva.

Reportero: Bueno Víctor, nos has comentado que estos inhibidores surgen contra el factor VIII o el factor IX que se correspondían a hemofilia A y B, pero ¿podría darse en otras coagulopatías estos inhibidores? 

Víctor: Sí, sí, de hecho, se dan en algunas, son menos frecuentes debido a la prevalencia de estas coagulopatías, pero sí que tenemos experiencia en otras coagulopatías que han desarrollado el inhibidor. Estoy pensando en déficit de factor V, en déficit de factor XIII, existe porque realmente siempre es el mismo concepto

Reportero: Ya sabes que el lema de este año de la WHF es que las mujeres también sangran, con lo cual voy a hacerte una pregunta orientada a eso, ¿podrían las mujeres o las mujeres portadoras desarrollar estos inhibidores? ¿se han dado casos documentados?

Víctor: Muy pocos y realmente son casos descritos aislados, pero obviamente están descritos y se pueden producir.

Reportero: ¿Qué factores predisponen al desarrollo de estos inhibidores? 

Víctor: Durante muchos años hemos trabajado en buscar cuáles son los factores que predisponen al desarrollo de inhibidores. Es muy complejo, pero quizás fundamentalmente el gran elemento es la mutación genética responsable de la hemofilia. Como comentaba, si hay una mutación muy aberrante, una mutación que produce un factor VIII casi inexistente o no hay proteína o una proteína muy modificada, existe una mayor tendencia a producirse estos inhibidores porque el sistema inmune no la tolera.

El segundo factor sería el factor genético. No tanto asociado a la mutación, sino si hay antecedentes familiares del inhibidor, y lo digo porque parece que hay otros procesos asociados al mismo, mecanismos reguladores, mecanismos compensadores que regulan todo el ambiente inflamatorio, el ambiente inmunitario que rodea a esta interacción entre el factor VIII y el sistema inmune que pueden regular.

Y el tercero que también se ha conocido, es el tratamiento intensivo en las primeras exposiciones. Parece como que, si empezamos el tratamiento de manera intensiva, no tanto por el hecho de la intensidad sino por el hecho de que motiva esa intensidad y que suele ser un trastorno hemorrágico con un ambiente inflamatorio muy grande, existe una mayor tendencia a desarrollar el inhibidor.

Existen otras, pero quizás esos tres que he destacado sean los más importantes.

Reportero: Nos habías comentado antes que uno de los factores predisponentes era el tipo de mutación del paciente. ¿Habéis visto algún tipo de perfil genético que produzca inhibidores o algún tipo de marcador que pueda anticipar la formación de estos inhibidores?

Víctor: Se conoce que hay mutaciones muy claras que tienen un alto título a desarrollo de inhibidores. Hay algunas mutaciones que, por sus características tienen prácticamente nula producción, es decir, grandes lesiones, alteraciones muy groseras, muy importantes, que casi no producen factor, tienen un riesgo. Que la hemofilia B tenga menos porcentaje de inhibidor, si comparamos ese 30 o 40% según los estudios que tenemos en la hemofilia A frente al 10% en los datos más recientes de hemofilia B, se harán diferencias y se debe a la mutación genética, básicamente, porque la hemofilia B produce menos inhibidores porque los inhibidores se agrupan en grandes mutaciones.

Pero se han detectado una serie de mutaciones en concreto que tienen una tasa de inhibidor altísima, en algunas mucho más alta que la hemofilia grave. Y la razón reside en que está localizada en unos puntos calientes, en unas zonas muy activas en el reconocimiento del sistema inmune, con lo cual el sistema inmune se desarrolla mucho más importante.

Por lo tanto, contestando a tu pregunta, sí que hay perfiles genéticos característicos.

Reportero: Y al hilo de esto último que nos has comentado sobre las primeras infusiones, ¿cuándo nos disminuye realmente ese riesgo de generación de inhibidor? ¿Tras cuántas infusiones?

Víctor: Habitualmente en una hemofilia grave, que es donde más está estudiado y donde hay muchos más datos, se vio que según aumentaba el número de infusiones el riesgo de desarrollo de inhibidor casi desaparecía o era muy bajo. Si vemos todos los estudios y todos los datos que existen, se decía siempre que, por debajo de 50 exposiciones.

Pero si analizamos con más detenimiento todos los estudios que hay acerca de inhibidores, se observa que son las primeras 20 exposiciones donde se agrupan casi el 90% al 99% de desarrollo de inhibidor. Queda un residual entre la 20 y la 50 y por supuesto por encima de 150 días de exposición prácticamente es nulo. Eso en cuanto a la hemofilia grave.

En el caso de las hemofilias leves, es diferente. Las hemofilias leves pueden a lo largo de toda la vida desarrollar inhibidor. Puede haber recibido más de 300 exposiciones y en un contexto posterior puede desarrollar inhibidor.

Reportero: Y una vez conseguimos eliminar este inhibidor, ¿qué probabilidad hay de que le pueda volver a aparecer al paciente? 

Víctor: Si conseguimos que la inmunotolerancia o los tratamientos de inmunotolerancia sean efectivos, el riesgo es bastante bajo. Sobre todo, bajo en el sentido de si continuamos sin inmunotolerancia con una buena profilaxis. Es decir, hacemos la inmunotolerancia, detectamos que el paciente de alguna manera ha sido exitosa la tolerancia, mantiene una vida media adecuada, una recuperación correcta, es decir, casi ha vuelto a la situación basal sin inhibidor. Si continuamos con tratamiento de profilaxis, los datos que se desprendían de los estudios europeos donde la mayoría de los pacientes pasaban de inmunotolerancia a la profilaxis eran bajos. Sin embargo, hay dos o tres trabajos en la literatura, de grandes registros americanos, que sí que hablaban de una posibilidad de recaída. Pero era fundamentalmente porque estos pacientes cuando acababan la inmunotolerancia volvían nuevamente a la demanda.

Por lo cual todo apunta, aunque no hay datos concluyentes al 100%, que, tras una inmunotolerancia, si ya pasara a profilaxis, el riesgo bastante bajo.

Reportero: ¿Y cómo podemos medir estos inhibidores y en qué puede afectar la cantidad que detectemos?

Víctor: Los inhibidores llevan aproximadamente más de 40 o 50 años, midiéndose de una manera cuantitativa en el laboratorio. Es un método diseñado en la unidad de Bethesda, desde hace ya mucho tiempo es una manera de tener un lenguaje común entre todos los laboratorios a nivel mundial y un lenguaje común a la hora de saber de qué hablamos. Es una técnica de laboratorio que ha tenido algunas mejoras posteriores, fundamentalmente para buscar una mayor sensibilidad en títulos de inhibidor bajo. Se fundamenta básicamente en una técnica de laboratorio en el cual enfrentamos el plasma, es decir, donde está el inhibidor de la persona que queremos estudiar, frente a una serie de diluciones y frente a factor VIII, mediante una serie de mediciones y cálculos matemáticos llegamos a decir un número que cuantifica ese inhibidor, es decir, una cifra.

¿En qué afecta? Obviamente cuando pasamos de una determinada cifra, realmente la cantidad detectada no es importante porque a efectos prácticos el inhibidor bloquea, con lo cual no funciona.

Quizás en esos títulos elevados, sea importante cuando empezamos en inmunotolerancias para saber que partimos de una gran cantidad de anticuerpo. En cambio, en los títulos bajos sí que es importante a la hora de determinar lo que clásicamente se llamaba bajo título y alto título, que realmente este concepto se marcaba en un límite de cinco de estas unidades que se desarrollaron en la Universidad de César. Las cinco unidades de César, no significa más que por debajo de cinco podemos, con factor VIII, intentar conseguir hemostasis, es decir, intentamos bloquear ese anticuerpo y además generar factor VIII y parar la hemorragia. Esta definición avanzó en el tiempo y los pacientes de bajo títulos se llaman bajo respondedores. Esto es porque todas las personas con hemofilia que tienen inhibidor, siempre se les estimula factor VIII. Este anticuerpo va bajando y deja de detectarse.

De alguna manera, es muy parecido a lo que ocurre con las vacunas. El anticuerpo va bajando cada vez más, pero en cuanto nuevamente hay una exposición, es decir, en cuanto aparece nuevamente el factor (en este caso el factor VIII), hay un rebrote nuevamente, aparecen los anticuerpos, esas células de memoria que estaban en el organismo, vuelven a crear anticuerpo y bloquean ese factor VIII. Por lo tanto, el concepto más que bajo título es pacientes bajo respondedores, es decir, tiene título bajo y además no responde al estímulo. Por eso es importante ponerle un número y poder cuantificar los inhibidores.

Reportero: Podrías contarnos, según tu experiencia, ahora pasando ya quizás al tratamiento o al manejo de estos pacientes, ¿cuál ha sido la evolución respecto a tus inicios?

Víctor: Hombre, yo creo que es uno de los grandes aspectos. Hablamos mucho de la revolución del tratamiento de la hemofilia, del avance, pero sin lugar a duda, yo creo que los inhibidores ha sido donde este avance ha sido mucho más claro y evidente. ¿Por qué? Porque hasta ahora, hasta hace unos años, los inhibidores seguían siendo la población más vulnerable dentro de la hemofilia. No teníamos la capacidad de hacer una profilaxis adecuada. Habíamos hecho esfuerzos, trabajos, habíamos intentado de alguna manera hacer profilaxis, etcétera, pero seguían siendo la población más vulnerable. La llegada de los anticuerpos específicos, en este caso la primera llegada de emicizumab, cambió radicalmente el pronóstico y cambió radicalmente la calidad de vida de estos pacientes. Por fin conseguíamos hacer una profilaxis adecuada y eso hacía que se redujera mucho el sangrado en estos pacientes.

Nos quedaba todavía huérfana la hemofilia B, pero la llegada a través de ensayos clínicos de factores, en este caso, anti-TFPIs, como es el concizumab, o inhibidores de la trombina, como Fitusiran, lo que han hecho es que estos pacientes puedan tener una profilaxis adecuada y, por lo tanto, podamos, de alguna manera, cambiar la evolución de estos pacientes. 

Reportero: Efectivamente, yo creo que podemos decir que estos anticuerpos como emicizumab, concizumab o marstacimab han cambiado el paradigma de estos pacientes. ¿Qué podrías contarnos también sobre las terapias bypass aplicadas a estos pacientes?

Víctor: Es algo que no debemos olvidar. Ha habido una gran revolución, entre todos estos nuevos fármacos en pacientes con inhibidor. Pero un dato importante es que no es monoterapia, es decir, somos capaces de crear una profilaxis, pero no somos capaces de controlar al 100% los episodios hemorrágicos en un traumatismo, en una cirugía, etcétera. Entonces necesitamos también las terapias bypass.

Las terapias bypass han ido evolucionando. El conocimiento de que los concentrados del complejo proteomínico activado producían complicaciones asociadas al uso de anticuerpos biespecíficos y también tenían un mayor riesgo con los anti-TFPIs, que ha hecho que su uso se quede como segunda línea, con lo cual solo teníamos factores de activos recombinantes. Teníamos un único fármaco y recientemente ha habido una evolución, por lo que tenemos ya al menos dos fármacos que podamos de alguna manera trabajar, con lo cual también al hilo de la mano de estos anticuerpos han aparecido mejoras también en los agentes bypass.

Reportero: ¿Y qué podemos mejorar actualmente en estos pacientes?

Víctor: Bueno, yo creo que todavía queda camino por andar. Necesitamos conocer, en el caso de la hemofilia A, que ya lleva un recorrido un poquito más largo, mejorar un poco los niveles de hemostasia, es decir, intentar subir esta protección para que fuese lo mínimo posible a la hora de tener que tratarlos con agentes bypass y probablemente las segundas generaciones de estos productos, nuevos productos también, como biespecíficos y otras terapias alternativas seguramente lo conseguirán. Y en el caso de la hemofilia B, que lleva menos recorrido, uno que se apruebe y podamos utilizarlo de forma comercial y veamos un poco el grado de protección y, sobre todo, poder individualizar, ver si somos capaces de manejar las cirugías de forma conjunta.

Reportero: ¿Y en qué punto ves o encajas los tratamientos basados en factor VII activado recombinante- FVII(a)r?

Víctor: Bueno, el recorrido del factor VII activado recombinante- FVII(a)r ya tiene más de 30 años, y sí que es cierto que son moléculas necesarias porque han sido capaces de generar hemostasis de manera, bastante segura en muchos pacientes. Por lo tanto, yo creo que el recorrido que tienen es muy importante, no debemos olvidar y vuelvo a repetir que no son monoterapia, las necesitamos para cirugías, para control de las hemorragias, fuera de ello, fuera de la hemofilia A, la hemofilia B, la hemofilia adquirida que tiene sangrado y otras patologías. Yo creo que no es bajo ningún concepto como se pensó con la llegada de Emicizumab, que el factor VII activado recombinante iba va a ser algo residual, está ahí, se sigue utilizando y tenemos episodios hemorrágicos graves en otros pacientes, tenemos cirugías en estos pacientes, tenemos que seguir trabajando, con lo cual yo creo que hay un amplio margen de mejora aún en estos pacientes.

Reportero: Siempre entre los pacientes ha existido ese miedo de que, tras la infusión de determinados factores recombinantes, existiera la generación de ese inhibidor, pero ¿estáis viendo que con las nuevas moléculas, ya no sólo los anticuerpos, sino los factores de vida media extendida o los de ultra vida media extendida, tenemos una disminución de la generación de esos inhibidores?

Víctor: Hay pocos datos todavía, hay pocos datos al respecto. La impresión que tengo personal es que no, o sea, no ha habido una mejora en este aspecto. Quizás, al quitar los elementos de esas tres patas que hablábamos, que era genética, antecedentes familiares, de inhibidor y tratamiento intensivo, si disminuimos el tratamiento intensivo, bueno, pues de alguna manera, utilizando los núcleos concentrados, etcétera, podamos reducir esta tasa de inhibidores. Pero de manera sustancial y radical que podamos decir, no hay, desde luego, todavía no hemos llegado a ese punto.

Reportero: Y una pregunta que igual es muy de actualidad, a raíz de la nueva terapia, que es la terapia génica, ¿podría teóricamente generarse inhibidores frente al factor producido por el ademoasociado que se inyecta en esta terapia génica?

Víctor: Obviamente, como todo en la medicina, podría. El problema es que generalmente estos pacientes son seleccionados, son pacientes que llevan muchas exposiciones, que deben tener demostrado que no han desarrollado inhibidor. Por lo tanto, en teoría, se va a producir un factor VIII o un factor IX muy similar al que administramos, con lo cual los riesgos tendrían que ser muy bajos o casi inexistentes. Personalmente, no creo que sea algo que aparezca, pero como todo siempre aparecerá un caso en el futuro cuando aumentaremos la n, tengamos muchos más pacientes, etc. Pero en teoría, por el grupo de pacientes seleccionados.

Otra cosa diferente es, sin un futuro, se amplían las indicaciones y se meten pacientes que no hayan tenido ya esa tolerización. Eso sería otro tema para discutir en el futuro.

Reportero: Bueno y hablamos mucho de la profilaxis, el mantenimiento, pero cuando estos pacientes se someten a cirugía o procedimientos invasivos, ¿cómo los manejamos?

Víctor: Bueno, el manejo de un paciente con inhibidor en cirugía, aun estando en profilaxis con anticuerpos biespecíficos o con anti-TFPIs, sigue siendo un tema complejo. En el caso de los anti-TFPIs, el único que hay ahora mismo, aunque no esté comercializado, aprobado por FDA y EMA, que es concizumab, en estos pacientes, la recomendación según el protocolo clínico es suspenderlo antes de la cirugía, con lo cual manejaríamos como toda la vida, con agentes bypass. En este caso, con FVII(a)r (factor VII activado recombinante) o con un CCPa (Complejo de la Protombina Activado), ya que no hay ese uso concomitante, por lo cual se abre el espectro.

En el caso de la hemofilia A, el manejo, en este caso, no habría que suspender emicizumab. Yo pienso que siempre, si existe factor VIIIa recombinante (o rFVIIIa) a mano, hacerlo con factor VII activado recombinante, sigue siendo algo complejo, no es fácil. De acuerdo que la asociación de ambos agentes da un pequeño aumento de la hemostasia, pero sigue siendo una cirugía de riesgo, una cirugía que tiene que hacerse en manos expertas, una cirugía que no podemos, bajo ningún concepto, permitir que no conozcamos cuál va a ser el campo y dónde estamos metiéndonos.

Reportero: Hay un miedo que siempre tenemos los pacientes. Siempre decimos que vamos a tener más problemas de trombosis que nos van a llevar a situaciones difíciles, más que sangrados, y esto, por ejemplo, en pacientes con inhibidor, ¿ocurren situaciones de trombosis debido quizás a la dificultad del manejo, del tratamiento?

Víctor: El riesgo de trombosis está ahí. Pero generalmente se produce cuando hay un uso concomitante de acuerdo de los agentes en profilaxis con agentes bypass en el caso de un proceso de acuerdo de cirugía traumático. Por eso, hay una serie de medidas que se llaman de mitigación de riesgo, una serie de recomendaciones en las cuales, bueno, pues se fundamentan en utilizar dosis más bajas en algunos casos, en otras en la temporalidad de las dosis. Es decir, el riesgo es inevitable y existe. Es muy bajo, eso sí que es cierto, pero sobre todo debe estar en manos de expertos que conozcan cuáles son las derivadas de esta asociación, de esta combinación de fármacos.

Reportero: ¿Podrías comentarnos los efectos secundarios del inhibidor más allá de los sangrados?

Víctor: Sí. Quizá en el centro está, este bloqueo de factor VIII y factor IX que produce de alguna manera esta tendencia hemorrágica, o más que tendencia hemorrágica, esta ausencia de respuesta ante las hemorragias del factor VIII o el factor IX. En el caso de la hemofilia A, no hay mucho más allá de manera relevante. Pero, en el caso de la hemofilia B, sin duda, un inhibidor, la unión a la proteína es diferente, es un mecanismo más basado en inmunocomplejos, con lo cual hay reacciones alérgicas, si las dosis de factor IX se exceden, hay posibilidades de depósito de estos complejos de anticuerpo y proteína a nivel renal. Por tanto, en el caso de la hemofilia en B sí que hay más allá del sangrado. En el caso de la hemofilia A, ahora mismo no encuentro mayores complicaciones, algunas reacciones alérgicas sí que se han visto, algún tipo de cinética diferente en cuanto al anticuerpo, pero quizás la clave es la hemofilia B.

Reportero: ¿Cómo te imaginas el tratamiento de estos pacientes dentro de 10 años?

Víctor: Bueno, es difícil imaginar.  Si te soy sincero, hace 10 años no imaginaba que pudiéramos llegar hasta donde hemos llegado. Avances iban a haber, pero a veces no tan revolucionarios. Por lo tanto, yo soy optimista y creo que habrá otra vuelta de tuerca o un paso más allá en estos pacientes. Desde luego el camino actual que se ha iniciado en la hemofilia hace menos de 7 años o 8 años y es que va a comenzar ahora, ya en términos de comercialización, en el caso de la hemofilia B, de alguna manera ya se ha supuesto una revolución, ya hay un gran paso.

Y probablemente, yo creo que van a tener una profilaxis mucho más efectiva, con anticuerpos que sean mucho más potentes, con anticuerpos que probablemente ni siquiera tengamos necesidad de tratamiento sustitutivo, que quizá podamos solo manejar la cirugía con los anticuerpos. Yo creo que hay campo de mejora y se va a mejorar seguramente muchísimo en los próximos 10 años.

Reportero: ¿Cuál es tu opinión sobre las barreras a las que se enfrenta el sistema de salud para tratar a estos pacientes, y si realmente vosotros, como médicos, disponéis de todas las herramientas para tratar a estos pacientes?

Víctor: Sin duda, toda medicación tiene. Al avanzar en medicación, muchas veces hay una complicación en la sociedad que es el coste económico. En el caso de los inhibidores, es un tratamiento que nunca ha sido accesible para todo el mundo, es un tratamiento muy caro.

Muchas veces lo que ocurre es que muchos de estos pacientes están en ensayos clínicos y se nos olvida el pasado, y que esos pacientes llevan ya unos cuantos años sin consumir esas cantidades tan importantes de tratamiento. Pero yo creo que la innovación está ahí. Tenemos dos misiones:

Uno, los que nos dedicamos a esto, hacer que los tratamientos que tenemos actualmente, utilizarlos de tal manera que el sistema sea capaz de sostenerse, es decir, podemos reubicar o deberíamos reubicar recursos.

Y dos, con relación al futuro, yo creo que es un mandato de la industria, los reguladores a nivel nacional, y los responsables de sanidad de las diferentes comunidades del sistema nacional, de que hagan un esfuerzo de tal manera que estos tratamientos lleguen a todos. Porque de nada vale tener innovación, si no conseguimos aplicarla en el día a día. A nivel psicológico, quizás estos pacientes puedan estar mucho más afectados que pacientes que no tienen inhibidores, quizás por la falta de tratamientos o por la dificultad en el abordaje del mismo.

Reportero: ¿Cómo ves el abordar estos temas por parte de un profesional en psicología?

Víctor: Lo que está claro es que estos pacientes durante muchos años han sido la población más vulnerable. Realmente, las grandes complicaciones, los grandes casos que nosotros como equipo que hemos tratado a estos pacientes, los grandes retos hemorrágicos. Yo ahora mismo recordaría uno de mis grandes retos en días en los cuales hemos pasado peores momentos, han sido generalmente asociados a los inhibidores. ¿Por qué? Porque en el caso de la hemofilia A o hemofilia B, nosotros hemos enfrentado a grandes complicaciones hemorrágicas, pero tenían un tratamiento y es la evolución posterior de esa hemorragia.

En cambio, en la hemofilia B con inhibidor, a veces conseguimos parar la hemorragia, pero a lo mejor luego nos costaba muchísimo mantener esta hemostasia. Es decir, siempre ha sido un reto muy importante. Eso ha cambiado radicalmente con esta prevención, pero no dejamos de decir que está ahí todavía. Yo creo que psicológicamente estos pacientes durante muchos años, esta población tan vulnerable, con una debilidad frente a la respuesta al tratamiento comparada con el resto de las personas con hemofilia, ha sido muy importante.

La llegada de estos medicamentos a ellos ha supuesto un incremento en la calidad de vida, pero yo creo que es exponencial. Pero obviamente todavía siguen siendo mucho más vulnerables que el resto de la población. Con lo cual, la existencia de un inhibidor, sobre todo un inhibidor el cual tiene complicaciones asociadas o hemorrágicas, sin duda no podemos compararla con un paciente con una profilaxis ordinaria que tiene una actividad casi normal con el resto de la población. Y sin una “Espada de Damocles” de si tengo una complicación hemorrágica responderé o no al tratamiento. Con lo cual entiendo que inevitablemente siempre el aspecto psicológico sea más desfavorable comparado con el resto de la población con hemofilia.

Reportero: Te voy a hacer una última pregunta que me ha surgido a raíz de esto. ¿Ves diferencias entre pacientes mayores y jóvenes? Porque al igual que en la hemofilia sin inhibidores, los pacientes más mayores pueden tener problemas de artropatía generadas de no haber tenido una profilaxis y demás, y los más jóvenes ahora están muy bien, ¿no? ¿Ocurre lo mismo en estos pacientes con inhibidor?

Víctor:  Fíjate, en el aspecto que comentabas de artropatía y afectación, sin duda. Es decir, los inhibidores de mayor edad han pasado por auténticas peripecias y complicaciones a lo largo de su vida. Manejar un simple hemartros en un paciente con inhibidores no es auténtica. Yo he hablado mucho con ellos y te contaban una historia bastante compleja. A la vez, si ahora mismo tiene un tratamiento adecuado, ha cambiado radical su visión, pero son mucho más conscientes de lo que es un inhibidor, de la relevancia que tiene, de la importancia de cómo tiene de cuidarse. ¿Qué ocurre con las nuevas generaciones? Que el tener un tratamiento tan efectivo es una opinión completamente personal. Se está un poco infravalorando el tema de los inhibidores. Quizás también porque la comunidad médica lo está infravalorando.

Es decir, ponemos el tratamiento y ya no hay complicaciones, no como antes, que era una auténtica “Espada de Damocles” en nuestra cabeza todos los días tener un inhibidor porque sabíamos que en cualquier momento podíamos tener una complicación hemorrágica, por eso éramos tan agresivos con un inhibidor, etc. Con lo cual yo creo que sí, hay dos diferencias.  Una en la afectación, una afectación de años de mal control de la enfermedad porque no había alternativas frente a un buen control, que probablemente en un tiempo veamos sus consecuencias, pero que serán mucho menores seguramente en el articular.

Y dos, la percepción de inhibidor de las personas con hemofilia de más edad que son conscientes de lo que ha sido y lo que ha supuesto. Y dos, de personas que no son conscientes de lo que supone un inhibidor y que puede de alguna manera minimizar sus consecuencias.

Reportero: Muy bien, pues hemos terminado, no sé si quieres dar una frase de cierre final.

Víctor: Yo creo que el mundo de los inhibidores, es apasionante, a mí siempre me ha gustado mucho, pero quizás porque era la que ofrecía a esta población mayoría de retos, creo que hemos dado pasos de gigante en estos últimos años. Pero que también, mandar el mensaje de que aún quedan cosas y que no se está parado y que vamos a seguir adelante, que ahora hay muchas dudas en cuanto a estrategias de desarrollo de tolerancia sí, tolerancia no, tolerancia sí, tolerancia no, cuándo empezar, cuándo no empezar.

Pero que sin lugar a duda son dudas razonables, dudas razonables por lo bien que pueden controlar los nuevos tratamientos. Ojalá tengamos muchísimas más dudas al respecto con estas cosas porque significa que hay alternativas adecuadas al control de las hemorragias y yo mandaría un mensaje positivo porque se sigue investigando, se sigue trabajando y probablemente en uno de los años tengamos un siguiente paso en estos pacientes.

Muy bien, pues estupendo.